Receber o diagnóstico de câncer, com certeza é uma notícia muito ruim, tanto para o paciente, como para todas as pessoas que o cercam. Felizmente, muitas pessoas conseguem passar por esse problema e obter a cura graças aos métodos de tratamentos inovadores que estão surgindo a cada dia.
O câncer é considerado a doença do século, pois cada vez mais as pessoas estão sendo diagnosticadas com esse problema.
Com o aumento dos diagnósticos, os pesquisadores e cientistas da área de saúde estão se desdobrando para encontrar soluções eficazes para curar o câncer. Porém muitos aspectos do câncer ainda são um mistério para os cientistas, o que dificulta ainda mais esse processo.
Mas mesmo que ainda não tenham encontrado uma cura definitiva, vários tratamentos foram desenvolvidos para que os pacientes com câncer aumentem as suas chances de se livrarem do problema.
Cirurgias para a retirada de tumores, quimioterapia para enfraquecer as células cancerígenas e a imunoterapia são alguns dos principais métodos usados para o tratamento do câncer.
Todos esses tratamentos podem ser eficazes para o tratamento do câncer, principalmente se ele tiver sido descoberto nos estágios iniciais.
Como falamos anteriormente o câncer é uma doença complexa e cada tipo de câncer é único, assim como o organismo de cada pessoa é único para lidar com o problema. Por isso, uma cura pode ser um grande desafio.
Tumores diferentes reagem de formas diferentes aos tratamentos disponíveis, assim como o corpo de cada pessoa reage de forma diferente.
A diversidade de tratamento disponível para cada característica desta é limitada, o que dificulta o processo de cura em muitas situações.
Diante dessa diversidade limitada, pesquisadores decidiram abordar esse impasse de uma forma que os pacientes enfrentem o câncer em toda sua complexidade com uma ferramenta que todos possuem de forma única: o sistema imunológico.
Foi assim que a imunoterapia surgiu! Neste artigo você vai entender melhor o que é a imunoterapia e como esse tratamento funciona no combate ao câncer. Além disso, vamos te apresentar os possíveis efeitos colaterais da imunoterapia para os pacientes e os benefícios que esse tratamento pode proporcionar.
Mas antes de saber mais sobre a imunoterapia, vamos ver como funciona o sistema imunológico.
Índice:
Sistema imunológico
Uma função fundamental do sistema imunológico é distinguir as células normais do corpo das células estranhas.
O sistema imunológico está sempre em patrulha, como uma força policial encarregada de livrar o corpo de invasores estranhos, como vírus, bactérias ou fungos. Os gânglios linfáticos, que constituem a maior parte do sistema imunológico, funcionam como delegacias de polícia em todo o corpo.
Os glóbulos brancos, incluindo linfócitos como as “células T”, lutam contra infecções e câncer. Eles são os policiais. Quando um invasor estranho é detectado, todo o sistema imunológico é alertado por meio de sinais químicos, assim como uma delegacia de polícia faria com os policiais por rádio para alertá-los sobre um problema.
O sistema imunológico depende de proteínas receptoras em certas células imunológicas para detectar os invasores. Em certos pontos de controle, quando ativados ou desativados, esses receptores permitem distinguir entre células saudáveis e invasoras. Os pontos de verificação são necessários para evitar que o sistema imunológico ataque as células saudáveis.
As células cancerosas não desencadeiam uma resposta imunológica porque são as próprias células do corpo que sofreram mutação, portanto essas células antes saudáveis não se comportam mais como células normais. Como o sistema imunológico não reconhece a distinção, essas células perigosas podem continuar a crescer, se dividir e se espalhar por todo o corpo.
O que é imunoterapia e como funciona?
A imunoterapia é uma ampla categoria de terapias contra o câncer que aciona o sistema imunológico do corpo para lutar contra as células cancerosas. As células cancerosas são diferentes das células normais, pois não morrem normalmente. Eles se dividem rapidamente como uma copiadora descontrolada que não para de criar imagens.
Essas células anormais frequentemente mudam ou sofrem mutação, ajudando-as a escapar do sistema imunológico, que protege o corpo contra doenças e infecções. As drogas da imunoterapia contra o câncer são projetadas para alertar o sistema imunológico sobre essas células mutantes, de forma que ele possa localizá-las e destruí-las.
Seu sistema imunológico consiste em um processo complexo que seu corpo usa para combater doenças. Esse processo envolve células, órgãos e proteínas. O câncer geralmente pode contornar muitas das defesas naturais do sistema imunológico, permitindo que as células cancerosas continuem a crescer.
Diferentes tipos de imunoterapia funcionam de maneiras diferentes. Alguns tratamentos de imunoterapia ajudam o sistema imunológico a interromper ou desacelerar o crescimento das células cancerosas.
Outros ajudam o sistema imunológico a destruir as células cancerosas ou impedir que o câncer se espalhe para outras partes do corpo. Os tratamentos de imunoterapia podem ser usados sozinhos ou combinados com outros tratamentos de câncer.
Enquanto as drogas anticâncer só podem ter como alvo marcadores específicos nas células cancerosas e se tornar inúteis se as células abandonarem esse marcador, as células do sistema imunológico, intensificadas pela imunoterapia, podem acompanhar as células cancerosas no processo de mutação.
Às vezes, nos casos em que as células cancerosas já estão fortemente mutadas e parecem muito estranhas para o organismo, tudo o que o sistema imunológico precisa é de um pequeno reforço.
Esse impulso é fornecido por um tipo de imunoterapia chamada inibidores de checkpoint, que permite que as células imunológicas anticâncer ignorem as tentativas do câncer de suprimi-las.
Em outros casos em que as células cancerosas têm menos mutações e são melhores em esconder sua identidade, os médicos podem dizer ao sistema imunológico o que procurar.
Isso pode ser feito de várias maneiras: vacinas que fornecem inteligência ao sistema imunológico, vírus customizados que infectam células cancerosas e chamam a atenção do sistema imunológico para eles e até mesmo modificando geneticamente as células imunológicas de um paciente para aumentar sua capacidade de atingir e destruir tumores.
Tipos de imunoterapia
Embora muitas vezes a imunoterapia seja descrita como um tratamento estimulador do sistema imunológico, os vários tipos de imunoterapia são bem mais complexos do que isso.
Para você entender melhor essa complexidade, veja a seguir um pouco mais sobre cada tipo de imunoterapia e como cada um deles funcionam.
Quando seu sistema imunológico detecta algo prejudicial, ele produz anticorpos. Os anticorpos são proteínas que lutam contra infecções ligando-se a antígenos, que são moléculas que iniciam a resposta imunológica em seu corpo.
Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais são produzidos em laboratório para aumentar os anticorpos naturais do seu corpo ou agir como anticorpos eles próprios. Os anticorpos monoclonais podem ajudar a combater o câncer de diferentes maneiras.
Por exemplo, eles podem ser usados para bloquear a atividade de proteínas anormais em células cancerosas. Isso também é conhecido como uma terapia direcionada ou tratamento do câncer que tem como alvo genes específicos do câncer, proteínas ou o ambiente do tecido que ajuda o tumor a crescer e sobreviver.
Outros tipos de anticorpos monoclonais estimulam o sistema imunológico, inibindo ou interrompendo os pontos de controle imunológicos. Um ponto de controle imunológico é normalmente usado pelo corpo para interromper naturalmente a resposta do sistema imunológico e impedi-lo de atacar células saudáveis.
As células cancerosas podem encontrar maneiras de se esconder do sistema imunológico ativando esses pontos de controle. Os inibidores de checkpoint interrompem a capacidade das células cancerosas de impedir a ativação do sistema imunológico e, por sua vez, amplificam o sistema imunológico do corpo para ajudar a destruir as células cancerosas.
Exemplos de inibidores de ponto de verificação imunológico são:
- Ipilimumabe
- Nivolumabe
- Pembrolizumabe
Muitos inibidores de checkpoint são usados para cânceres específicos. Existem também alguns inibidores de checkpoint que são usados para tratar tumores em qualquer parte do corpo, concentrando-se em alterações genéticas específicas. Estes são chamados de “tratamentos agnósticos de tumor”.
Os efeitos colaterais do tratamento com anticorpos monoclonais dependem da finalidade da droga. Por exemplo, os efeitos colaterais dos anticorpos monoclonais usados para terapia direcionada não são como aqueles usados para imunoterapia. Os efeitos colaterais dos inibidores do ponto de controle imunológico podem incluir efeitos colaterais semelhantes a uma reação alérgica.
Imunoterapia não específica
As imunoterapias não específicas também ajudam o sistema imunológico a destruir as células cancerosas. A maioria das pessoas recebe esse tipo de terapia após ou com outros tratamentos contra o câncer, como quimioterapia ou radioterapia. Às vezes, as imunoterapias inespecíficas são o principal tratamento do câncer.
As imunoterapias não específicas comuns são os interferons e as interleucinas.
Imunoterapia com células T
As células T são células do sistema imunológico que lutam contra infecções. Na terapia com células T, o médico remove as células T do sangue. Em seguida, um laboratório adiciona às células proteínas específicas chamadas receptores. Os receptores permitem que essas células T reconheçam as células cancerosas.
As células T alteradas são colocadas de volta em seu corpo. Uma vez lá, eles encontram e destroem as células cancerosas. Este tipo de terapia é conhecido como terapia de células T do receptor de antígeno quimérico. Os efeitos colaterais incluem febre, confusão, pressão arterial baixa e, em raras ocasiões, convulsões.
A terapia com células T funciona bem no tratamento de certos cânceres do sangue. Os pesquisadores ainda estão estudando esta e outras maneiras de alterar as células T para tratar o câncer.
Terapia do vírus oncolítico
A terapia de vírus oncolítico usa vírus que foram modificados em laboratório para destruir células cancerosas. Primeiro, o médico injeta o vírus geneticamente modificado no tumor. O vírus então entra nas células cancerosas e faz uma cópia de si mesmo. Como resultado, isso faz com que as células cancerosas explodam e morram.
À medida que as células morrem, elas liberam proteínas que acionam o sistema imunológico para atingir quaisquer células cancerosas em seu corpo que tenham as mesmas proteínas das células cancerosas mortas. O vírus não entra nas células saudáveis.
Vacinas contra o câncer
Uma vacina contra o câncer também pode ajudar seu corpo a combater doenças. Uma vacina expõe seu sistema imunológico a uma proteína estranha, chamada antígeno. Isso ativa o sistema imunológico para reconhecer e destruir esse antígeno ou substâncias relacionadas. Existem 2 tipos de vacina contra o câncer: vacinas de prevenção e vacinas de tratamento.
Em geral, a imunoterapia é uma abordagem importante para encontrar novos tratamentos para o câncer. Os exemplos acima não incluem todos os tipos de tratamento de imunoterapia. Os pesquisadores estão estudando muitos novos medicamentos.
Quais os benefícios da imunoterapia
Os principais benefícios da imunoterapia em relação às terapias convencionais, como quimioterapia e radiação, incluem:
- Menos efeitos colaterais imediatos e de longo prazo
- A capacidade de continuar o tratamento por um longo prazo, mantendo uma boa qualidade de vida
As terapias convencionais podem curar alguns tipos de câncer, mas também podem causar efeitos colaterais difíceis de longo prazo, como neuropatia periférica, problemas cardíacos, complicações cirúrgicas, danos pulmonares, disfunções hormonais e problemas de memória e cognição. Eventualmente, as terapias padrão também podem comprometer ou dominar o sistema imunológico.
A imunoterapia contra o câncer, por outro lado, pode ter menos efeitos colaterais imediatos e de longo prazo.
Se você tiver um efeito colateral da imunoterapia, pode ser tratado diretamente ou pode-se atrasar seu próximo tratamento para permitir que você se recupere por algum tempo. As terapias de cuidados de suporte também podem ajudá-lo a controlar os efeitos colaterais.
Estudos mostram que entre os pacientes que respondem positivamente à imunoterapia, a resposta benéfica dura mais do que com a quimioterapia. Se estiver funcionando para você, o tratamento pode continuar por um longo prazo, o que nos permite controlar certos tipos de câncer como uma doença crônica. Embora o câncer possa não desaparecer totalmente, a imunoterapia pode ajudar a mantê-lo sob controle.
Efeitos colaterais da imunoterapia
Embora muitos medicamentos de imunoterapia sejam compostos de coisas que são encontradas naturalmente no corpo, os efeitos colaterais podem ocorrer devido aos níveis mais elevados dessas substâncias.
Os efeitos colaterais mais comuns são o resultado da aceleração e da estimulação do sistema imunológico. Eles incluem:
- Febre
- Arrepios
- Dores no corpo (sintomas semelhantes aos da gripe)
- Náusea / vômito
- Falta de apetite
- Fadiga
Os pacientes também podem ter uma reação do tipo alérgica. Os sinais de uma reação alérgica são:
- Pressão sanguínea baixa
- Dificuldade para respirar.
- Erupção cutânea ou inchaço no local da injeção
Informe imediatamente a sua equipe de cuidados de saúde se sentir algum destes sintomas durante ou após o tratamento.
Cada terapia pode ter efeitos colaterais específicos para as células que estão sendo afetadas pela terapia. Os profissionais de saúde que estão cuidando de você analisarão os possíveis efeitos colaterais da terapia que você está recebendo.
A imunoterapia é relativamente nova e por isso, os pesquisadores ainda estão aprendendo quais efeitos colaterais podem ocorrer a longo prazo.
Como é feito o tratamento com imunoterapia
Os medicamentos de imunoterapia podem ser administrados por meio intravenoso, por via oral, por injeção sob a pele ou no músculo. As terapias também podem ser administradas diretamente na cavidade do corpo para tratar um local específico.
Por exemplo, o câncer de bexiga pode ser tratado com um medicamento administrado na bexiga. Muitas imunoterapias são aprovadas pela ANVISA, mas muitas outras ainda estão sendo testadas em ensaios clínicos.
Dependendo do tipo e estágio do câncer, alguns pacientes podem ser tratados apenas com imunoterapia, enquanto outros podem receber imunoterapia com outras terapias (ou seja, quimioterapia, cirurgia ou radioterapia).
Você pode receber imunoterapia em um consultório médico, clínica ou unidade ambulatorial de um hospital, isso quer dizer que você não precisa passar a noite no hospital para realizar o tratamento.
A frequência e a duração da imunoterapia dependem de:
- Seu tipo de câncer e quão avançado ele está
- O tipo de imunoterapia que você recebe
- Como seu corpo reage ao tratamento
Você pode fazer o tratamento todos os dias, semanas ou meses. Alguns tipos de imunoterapia são administrados em ciclos. Um ciclo é um período de tratamento seguido por um período de descanso. O período de descanso dá ao corpo a chance de se recuperar, responder à imunoterapia e construir novas células saudáveis.
Quais tipos de câncer são tratados com imunoterapia?
A imunoterapia aumenta a capacidade do sistema imunológico de reconhecer, direcionar e eliminar as células cancerosas, onde quer que estejam no corpo, tornando-se uma resposta universal potencial ao câncer.
Embora a imunoterapia possa tratar quase todos os tipos de cânceres, nem todos os pacientes são elegíveis para o tratamento com a imunoterapia.
A seguir veja alguns tipos de cânceres que a imunoterapia pode ajudar a tratar.
Câncer de bexiga
O câncer de bexiga pode ser tratado com a imunoterapia nos seus estágios iniciais, mesmo que seja um tipo de câncer mais agressivo. Esses pacientes geralmente recebem uma vacina para combater o câncer já existente.
A vacina geralmente é usada em conjunto com outros tratamentos de câncer, pois ela apenas reduz o risco do câncer de bexiga se desenvolver.
Além disso, os inibidores de checkpoints também podem ser usados para o tratamento do câncer de bexiga.
Câncer de mama
Pessoas que possuem o câncer de mama também podem fazer um tratamento com imunoterapia para ajudar a combater o câncer.
No caso do câncer de mama o inibidor de checkpoint é usado junto com os medicamentos de quimioterapia.
Câncer cervical
Pacientes com câncer cervical avançado podem ser orientados pelo seu médico a utilizar um inibidor de checkpoint.
Câncer colorretal
Pacientes que possuem um tipo de câncer chamado câncer colorretal alto, que na verdade é o nível avançado desse tipo de câncer, são muitas vezes orientados pelo profissional de saúde a fazer o tratamento com imunoterapia de inibidor de checkpoint em conjunto com outros tratamentos para combater o câncer.
Câncer de esôfago
O inibidor do checkpoint é usado para alguns pacientes com câncer gastroesofágico positivo ou carcinoma de células escamosas do esôfago após a exaustão anterior às linhas de terapia. O inibidor do checkpoint é usado para tratar subconjuntos de pacientes com câncer estomacal ou gastroesofágico avançado com teste positivo para a proteína PD-L1.
Câncer de cabeça e pescoço
Alguns pacientes com câncer de cabeça e pescoço são submetidos a imunoterapia com inibidores de checkpoint.
Câncer de rins
A imunoterapia com interleucinas e interferons é usada há mais de 10 anos para tratar o câncer nos rins. Esse tratamento é altamente eficaz para o câncer renal, pois pode causar a redução do câncer em uma porcentagem considerável. Além disso, também promove remissões duradouras em alguns casos.
Leucemia
O tratamento com imunoterapia, principalmente relacionado ao câncer no sangue, é consideravelmente promissor. O transplante de células tronco de um doador compatível para um paciente com leucemia é uma forma de imunoterapia que tem sido bem sucedida em muitas situações.
Além disso, o uso de interferon também é usado em pacientes com leucemia em alguns casos, para potencializar o efeito do tratamento com a imunoterapia.
Câncer de fígado
Os tratamentos de imunoterapia para câncer de fígado podem aumentar a resposta imunológica do organismo para combater esse tipo de câncer. Geralmente os inibidores de checkpoint são usados nesse tratamento.
Câncer de pulmão
A imunoterapia é um tratamento promissor para o câncer de pulmão. Para que os resultados sejam ainda mais satisfatórios, alguns médicos podem combinar outros tratamentos contra o câncer, junto com a imunoterapia.
Melanoma
A imunoterapia para melanoma mudou a forma como esse câncer é tratado. Em particular, os inibidores de checkpoint são responsáveis pelo aumento da taxa de sobrevivência de pacientes com melanoma metastático.
Câncer de próstata
A imunoterapia para o câncer de próstata inclui duas opções de tratamento usadas por profissionais de saúde e é uma área promissora de pesquisa para o tratamento do câncer metastático.
Uma vacina com as próprias células do sistema imunológico do paciente pode ser desenvolvida para estimular o corpo a combater o câncer. Além disso, inibidores de checkpoint também podem ser utilizados.
Câncer de pele
Os cânceres de pele em estágio inicial que permanecem localizados são frequentemente tratados com sucesso por meio de uma variedade de técnicas cirúrgicas, bem como radioterapia, terapia fotodinâmica e quimioterapia tópica. Para casos avançados além da cirurgia, existem várias quimioterapias e imunoterapias disponíveis para os pacientes.
Vários tipos de tratamentos com imunoterapia podem ser usados para combater o câncer de pele.
Como saber se a imunoterapia está funcionando?
A quimioterapia e a radiação geralmente mostram que os tumores ficam menores rapidamente, o que pode ser medido e visto em tomografias computadorizadas. As alterações nos níveis de marcadores tumorais no sangue também podem ser rastreadas.
As respostas da imunoterapia não são medidas da mesma forma. Primeiro, os métodos de imunoterapia podem levar muito mais tempo para funcionar, pois fazem o sistema imunológico atacar o tumor. O tumor ainda pode estar crescendo, embora a terapia esteja sendo administrada.
Além disso, a velocidade da resposta depende do tipo de imunoterapia administrada. A equipe de saúde que está cuidando de você acompanhará o câncer e os efeitos colaterais ao longo do tratamento, embora possa levar semanas ou até meses para ver uma resposta do seu sistema imunológico.
Quão eficaz é a imunoterapia?
As taxas de sucesso para qualquer tratamento contra o câncer, incluindo imunoterapia, dependem de fatores individuais, incluindo o tipo e o estágio do câncer.
Em geral, a imunoterapia é eficaz contra muitos tipos de câncer. Embora alguns cânceres sejam mais imunogênicos do que outros.
A imunoterapia pode produzir respostas duráveis, ao contrário da quimioterapia ou da radiação, no entanto, elas ocorrem apenas em cerca de 25% dos pacientes.
Algumas pesquisas sugerem que o sistema imunológico pode se lembrar das células cancerosas após o término da imunoterapia.
Imunoterapia em pessoas com doenças autoimunes
Se você tem um distúrbio autoimune, pode ser incapaz de tolerar a imunoterapia, mesmo que de outra forma se qualificasse para o tratamento. Com uma doença autoimune, como lúpus e artrite reumatóide, seu sistema imunológico ataca erroneamente as células saudáveis.
As doenças autoimunes são tratadas com medicamentos que suprimem o sistema imunológico. A imunoterapia, por outro lado, acelera o sistema imunológico e estimula as células T.
Portanto, a imunoterapia pode causar um surto de doença autoimune ou pode produzir outros efeitos colaterais tóxicos. Uma resposta imunológica potente pode até fazer com que suas células T comecem a atacar seus órgãos.
Os sintomas de uma resposta autoimune à imunoterapia podem incluir diarreia, inflamação do fígado, erupção cutânea ou inflamação do pulmão. Às vezes, um surto pode ser tratado com sucesso e continuar a imunoterapia. Por exemplo, se você desenvolver sintomas de hipotireoidismo, mas responder ao tratamento para a doença, pode-se continuar a imunoterapia.
Novos estudos estão testando o uso de uma droga de imunoterapia em pacientes com câncer que têm uma doença autoimune preexistente quando os riscos de câncer superam os danos potenciais de uma resposta autoimune.
Portanto, embora ter uma doença autoimune conhecida possa desqualificá-lo de receber imunoterapia, os avanços na pesquisa do tratamento podem, eventualmente, mudar isso.
Quanto custa o tratamento de imunoterapia?
Muitos novos tratamentos, incluindo imunoterapia, são caros. Os pacientes que estão sendo tratados por meio de um ensaio clínico podem ter esses custos cobertos. Converse com sua equipe de saúde com antecedência sobre as questões financeiras envolvidas em seu tratamento.
Além disso, converse com seu plano de saúde antes de iniciar o tratamento para saber qual será o custo. Muitos centros de tratamento têm recursos para ajudar os pacientes a obter cobertura de seguro ou programas de acesso projetados para ajudar a cobrir os custos do tratamento.
Perguntas
Sem dúvidas a imunoterapia é um tratamento inovador que pode ajudar a tratar várias pessoas que foram diagnosticadas com câncer.
Talvez depois dessa explanação sobre imunoterapia, você ainda tenha algumas questões a respeito desse tratamento contra o câncer. Por isso, separamos algumas perguntas com as suas respectivas respostas para que todas as suas dúvidas sejam sanadas.
Imunoterapia: como atua no tratamento do câncer?
As células imunológicas produzem citocinas, moléculas de proteínas que atuam em outras células. A imunoterapia introduz grandes quantidades dessas proteínas no corpo. O tratamento estimula o sistema imunológico a produzir mais células imunológicas que combatem doenças e torna mais fácil para o sistema imunológico identificar e direcionar as células cancerosas.
Onde é realizado o tratamento de imunoterapia?
Embora não haja necessidade de internação hospitalar para realizar o tratamento com a imunoterapia, o tratamento precisa ser feito em um hospital ou em uma clínica onde haja uma equipe de saúde disponível para realizar as sessões de tratamento.
Quais os tipos de tumor que podem ser tratados com imunoterapia?
A imunoterapia pode ser usada em todos os tipos de câncer, porém pesquisas ainda estão sendo realizadas para provar a eficácia em alguns tipos.
Mesmo assim, nem todas as pessoas que possuem câncer podem ser tratadas com a imunoterapia. Em todos os casos um médico fará a avaliação necessária para saber se o paciente pode fazer algum tipo de imunoterapia.
Quando procurar tratamento na imunoterapia?
Seu médico é quem vai decidir se a imunoterapia é um tratamento viável para as suas circunstâncias de saúde.
Se o seu médico ainda não sugeriu esse tratamento no seu caso, você pode perguntar a ele sobre isso na próxima consulta e, então, ele providenciará que os exames necessários sejam feitos, a fim de verificar a possibilidade do tratamento com imunoterapia.
Meu plano de saúde pode negar o tratamento com imunoterapia?
Caso você tenha uma indicação médica, o seu plano de saúde não pode negar a cobertura para a realização do tratamento. Caso isso aconteça, o plano de saúde estará cometendo uma prática abusiva e diante disso você deve procurar ajuda pelos meios legais a fim de resolver a situação.
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Como vimos, a imunoterapia é um tratamento que só pode ser administrado em um ambiente de saúde controlado por profissionais da área. Além disso, lembre-se que as informações apresentadas neste artigo não substituem o conselho de um profissional de saúde.
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