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Para que serve

- É destinado ao tratamento da diabetes e atua principalmente reduzindo a resistência à insulina.
- O medicamento melhora o controle glicêmico (controle de açúcar no sangue), ao mesmo tempo em que reduz os níveis excessivos de insulina circulante.
- É utilizado no manejo do diabetes mellitus tipo II (também conhecido como diabetes mellitus não insulino-dependente ou de início principalmente na vida adulta).
- Também está indicado como terapia auxiliar a dieta e exercícios para melhorar o controle glicêmico (controle de açúcar no sangue) em pacientes com diabetes tipo II (diabetes mellitus não insulino-dependente, DMNID). Pode ser utilizado sozinho (monoterapia) ou em combinação com sulfonilureia, metformina ou insulina, quando dieta e exercício associados a um agente único não resultam em controle adequado da glicemia (controle de açúcar no sangue). O acompanhamento do diabetes tipo II deverá também incluir aconselhamento nutricional, redução de peso (quando indicado) e exercícios físicos. Estas medidas são importantes não só para tratamento primário do diabetes tipo II, mas também para manter a eficácia do tratamento medicamentoso.

Contraindicação

- Pacientes com alergia a qualquer um dos componentes da fórmula do produto.
- O inicio do medicamento em pacientes com insuficiência cardíaca (função inadequada do coração) estabelecidos nas Classes III ou IV do New York Heart Association (NYHA).

Como usar

- Monoterapia:
A monoterapia com Aglitil (cloridrato de pioglitazona) em pacientes sem controle adequado com dieta e exercícios pode ser iniciada com um comprimido de 15 mg ou 30 mg uma vez ao dia. Para pacientes que responderem inadequadamente à dose inicial de Aglitil, a dose pode ser aumentada para um comprimido de 45 mg uma vez ao dia. Para pacientes que não respondem adequadamente à monoterapia, uma terapia combinada pode ser considerada.
- Terapia combinada: Aglitil (cloridrato de pioglitazona), em combinação com outro medicamento, pode ser iniciado nas doses de 15 mg comprimido a 30 mg comprimido uma vez ao dia. A dose do outro medicamento em uso pode ser mantida com a introdução do tratamento com Aglitil.
sulfonilureia: Se o paciente apresentar hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue), a dose da sulfonilureia deverá ser diminuída.
- Metformina: E improvável que seja necessário ajuste na dose de metformina devido a hipoglicemia quando da combinação com Aglitil.
- Insulina: Nos pacientes que estejam recebendo Aglitil e insulina, a dose de insulina pode ser diminuída em torno de 10 a 20% se o paciente apresentar hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue) ou se as concentrações de glicose plasmática diminuírem para valores menores de 100 mg/dL em jejum. Maiores ajustes deverão ser individualizados, baseando-se na resposta de diminuição da glicose.
- Dose máxima recomendada: as doses de Aglitil não devem exceder 45 mg uma vez ao dia em monoterapia ou em combinação com sulfonilureia, metformina ou insulina.
- Populações especiais: não é recomendado o ajuste de doses em pacientes com insuficiência renal. O tratamento com Aglitil não deve ser iniciado se o paciente mostrar evidência clínica de doença hepática ativa ou aumento de níveis de transaminases sérica (enzimas hepáticas) no início do tratamento.
- Recomenda-se a monitoração de enzimas hepáticas em todos os pacientes que estejam iniciando a terapia com Aglitil, bem como periodicamente após o início. Não existem dados sobre o uso de Aglitil em pacientes abaixo de 18 anos de idade, portanto o uso de pioglitazona em pacientes pediátricos não é recomendado. Não há dados disponíveis sobre o uso de pioglitazona em combinação com outra tiazolidinediona. Aglitil deve ser usado sob orientação médica. Seu médico informará a duração do tratamento.

Precauções

- Insuficiência cardíaca congestiva: as tiazolidinedionas, incluindo Aglitil (cloridrato de ioglitazona), causam ou exacerbam os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (função inadequada do coração) em alguns pacientes.
- O medicamento não é recomendado para pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca (função inadequada do coração). É contraindicado iniciar este medicamento em pacientes com insuficiência cardíaca
estabelecida nas Classes III e IV do New York Heart Association Diabetes tipo II e Insuficiência Cardíaca Congestiva (disfunção sistólica): quando prescrito para pacientes com função inadequada de contração do coração (disfunção sistólica) (Classe II do NYHA), Aglitil deve ser iniciado com a menor dose aprovada. Se um aumento subsequente da dose for necessário, deve ser aumentada gradualmente somente em alguns meses de tratamento, com monitoração cuidadosa para o ganho de peso, edema (inchaço), ou sinais e sintomas de exacerbação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
- Geral: O medicamento exerce seu efeito anti-hiperglicêmico (diminuição do açúcar no sangue) somente na presença de insulina. Portanto, não deve ser utilizado em pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou para o tratamento de cetoacidose diabética (aumento da acidez no sangue devido ao acúmulo de produtos derivados da utilização das reservas de gorduras).
Hipoglicemia (pouco açúcar disponível no sangue): pacientes que estejam recebendo o medicamento em combinação com insulina ou agentes hipoglicemiantes orais (medicamentos para o tratamento da diabetes) correm risco de apresentar hipoglicemia (pouca glicose disponível no sangue), podendo ser necessária a redução da insulina ou de outros medicamentos utilizados para o tratamento da diabetes.
- Ovulação: em pacientes que estejam em período anovulatório pré-menopausa, por resistência a insulina, o tratamento pode resultar em reinício da ovulação. Como consequência da melhora da sensibilidade à insulina, estas pacientes podem apresentar maiores chances de engravidar, se um método de contracepção adequado não for usado.
- Hematológicas: Aglitil pode causar alterações no hemograma (exames laboratoriais).
- Edema (inchaço): O medicamento deve ser usado com cuidado em pacientes com edema (inchaço), devido ao risco de piora deste.
- Edema macular (inchaço na mácula do olho): na pós-comercialização o edema macular foi relatado por pacientes diabéticos que tomaram pioglitazona ou um outro medicamento da classe das tiazolidinedionas. - Alguns pacientes apresentaram visão borrada ou redução da acuidade visual, porém alguns pacientes parecem ter sido diagnosticados no exame de rotina oftalmológica. Outros pacientes tiveram edema periférico no momento em que o edema macular foi diagnosticado. Alguns pacientes tiveram melhora do edema macular após a descontinuação de medicamento da classe das tiazolidinedionas. De qualquer forma, é desconhecido se existe relação causal entre pioglitazona e edema macular. Pacientes com diabetes devem fazer exames regulares dos olhos com o seu oftamologista.
Adicionalmente, qualquer diabético que relatar algum tipo de sintoma visual deverá recorrer prontamente ao oftalmologista, independentemente de outros sintomas físicos ou do paciente estar ingerindo qualquer medicação.
Insuficiência cardíaca (função inadequada do coração) e outros eventos do coração: o paciente deve informar ao médico se tem alguma doença do coração. Na experiência pós-comercialização com Aglitil, foram relatados casos de insuficiência cardíaca congestiva (função inadequada do coração) em pacientes com ou sem doença do coração prévia conhecida. Aglitil não é indicado a pacientes com determinados problemas no coração.
Ganho de peso: foi observado ganho de peso relacionado à dose com Aglitil (cloridrato de pioglitazona) isoladamente ou em combinação com outros antidiabéticos orais.
- Efeitos no fígado: o paciente deve informar ao médico se tem alguma doença no fígado. O medicamento não é indicado a pacientes com certos problemas no fígado ou pacientes que fizeram uso de troglitazona e que apresentaram icterícia (coloração amarelada de pele e mucosas) ou qualquer doença do fígado durante o seu uso. A monitoração das enzimas hepáticas é recomendada antes de iniciar o tratamento com cloridrato de pioglitazona em todos os pacientes e depois, periodicamente após o primeiro ano.
- Fraturas: em um estudo clínico (PROactive) em pacientes com diabetes tipo II (duração média do diabetes - 9,5 anos), o aumento da incidência de fratura óssea foi notada em mulheres que tomaram Aglitil. O risco de fraturas deve ser considerado no cuidado com os pacientes, especialmente em mulheres tratadas com Aglitil e deve ser dada atenção à avaliação e manutenção da saúde do osso de acordo com os padrões atuais.
- Câncer de bexiga: pode haver um aumento na chance de desenvolver câncer de bexiga ao usar Aglitil. Você não deve usar Aglitil se estiver em tratamento para câncer de bexiga. Informe seu médico imediatamente se você apresentar qualquer um dos seguintes sintomas de câncer de bexiga (sangue ou coloração vermelha na urina, aumento na necessidade de urinar e dor ao urinar).
- Exames laboratoriais: medidas de glicemia (açúcar no sangue) de jejum e hemoglobina glicosilada devem ser realizadas periodicamente para monitorar o controle glicêmico e a resposta terapêutica ao cloridrato de pioglitazona. A monitoração das enzimas do fígado é recomendada antes de iniciar o tratamento com pioglitazona em todos os pacientes e depois periodicamente.
- Carcinogênese, mutagênese, prejuízo da fertilidade: em estudos realizados com roedores, não foram observados tumores induzidos pelo fármaco em nenhum órgão, exceto na bexiga.
- O paciente deverá seguir a dieta recomendada pelo médico e realizar exames regularmente de glicose sanguínea e hemoglobina glicosilada.
Durante períodos de febre, trauma, infecção, ou cirurgia, a necessidade de medicação pode mudar e o paciente deverá procurar uma recomendação médica imediatamente.
- A medicação deve ser administrada exclusivamente pela via que consta em bula, sob o risco de danos de eficácia terapêutica.

Reações Adversas

- Monoterapia com pioglitazona:
Reação muito comum: infecção do trato respiratório superior.
Reação comum: dor de cabeça, sinusite, mialgia, alterações dentárias, diabetes mellitus agravada, faringite, anemia e edema.
- Terapia combinada de pioglitazona mais insulina:
Reação muito comum: hipoglicemia e edema.
Reação comum: dispneia, alteração do peso, anemia e insuficiência cardíaca congestiva.
- Terapia combinada de pioglitazona mais sulfonilureia:
Reação comum: hipoglicemia e edema.
Reação incomum: anemia.
- Terapia combinada de pioglitazona mais metformina:
Reação comum: anemia e edema
- Reações adversas observadas em todos os estudos clínicos:
Frequência desconhecida: redução dos valores de hematócrito e hemoglobina, aumento dos níveis de transaminases séricas, redução dos valores médios de bilirrubina, redução dos valores de AST (aspartatoamino transferase), redução da fosfatase alcalina e gama GT e aumento nos níveis de CPK (creatinina fosfoquinase).
- Reações adversas observadas na pós-comercialização:
Frequência desconhecida: edema macular diabético e diminuição da acuidade visual Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento.
Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

População Especial

- Uso em idosos: nenhuma diferença significante na eficácia ou segurança foi observada entre pacientes idosos e jovens.
- Uso pediátrico: a segurança e a eficácia de Aglitil não foram estabelecidas em pacientes pediátricos, portanto não é recomendado o seu uso a esses pacientes.
- Gravidez e lactação: não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.
- A medicação deverá ser usado durante a gravidez somente sob orientação médica. O medicamento não deve ser administrado a mulheres durante o período de amamentação.

Composição

Composição: Cada comprimido de 15 mg contém: cloridrato de pioglitazona* 16,534 mg excipientes** 1 com *equivalente a 15 mg de pioglitazona **excipientes: lactose monoidratada, croscarmelose sódica, amidoglicolato de sódio, hiprolose, estearato de magnésio Cada comprimido de 30 mg contém: cloridrato de pioglitazona* 33,069 mg excipientes** 1 com *equivalente a 30 mg de pioglitazona **excipientes: lactose monoidratada, croscarmelose sódica, amidoglicolato de sódio, hiprolose, estearato de magnésio Cada comprimido de 45 mg contém: cloridrato de pioglitazona* 49,603 mg excipientes** 1 com *equivalente a 45 mg de pioglitazona **excipientes: lactose monoidratada, croscarmelose sódica, amidoglicolato de sódio, hiprolose, estearato de magnésio II) INFORMAÇÕES AO PACIENTE 1 PARA QUÊ ESTE MEDICAMENTO É INDICADO AGLITIL contém uma substância chamada cloridrato de pioglitazona É um medicamento antidiabético usado para tratar diabetes mellitus tipo II (não insulino-dependente), quando a metformina não for adequada ou falhou no controle adequado do diabetes Este é um tipo de diabetes que usualmente se desenvolve na vida adulta 2

Superdosagem

Em caso de superdosagem, deve ser iniciado tratamento de suporte adequado, de acordo com os sintomas e sinais clínicos do paciente.
Procure imediatamente auxílio médico e informe o nome do medicamento ingerido, se possível.

Interação Medicamentosa

Um inibidor de CYP2C8 (como genfibrozila) pode elevar a ASC de pioglitazona e um indutor de CYP2C8 (como rifampicina) pode reduzir a ASC de pioglitazona.

Foi relatado que a coadministração de pioglitazona com genfibrozila resulta em um aumento de três vezes na ASC de pioglitazona. Uma vez que a pioglitazona apresenta um potencial para efeitos adversos relacionados com a dose, uma diminuição da dose de pioglitazona pode ser necessária quando genfibrozila for administrado concomitantemente.

Foi relatado que a coadministração de pioglitazona com rifampicina resulta em uma diminuição de 54% na ASC de pioglitazona. Pode ser necessário aumentar a dose de pioglitazona em função da resposta clínica quando a rifampicina é administrada concomitantemente.

Estudos de interação demonstraram que a pioglitazona não afeta a farmacocinética ou farmacodinâmica da digoxina, varfarina, femprocumona ou metformina, e em coadministração com sulfonilureias não parece afetar a farmacocinética da sulfonilureia. Estudos em humanos não mostram indução dos principais citocromos induzidos P450, 1A, 2C8/9 e 3A4. Estudos in vitro não demonstraram inibição de qualquer subtipo dos citocromos P450; interações com substâncias metabolizadas por estas enzimas, por exemplo, contraceptivos orais, ciclosporina, bloqueadores do canal de cálcio e os inibidores de reductase HMGCoA não são esperados. Hipoglicemia pode ocorrer quando pioglitazona é administrada com sulfonilureia ou insulina.

Os pacientes que receberam pioglitazona em combinação com insulina ou outros medicamentos antidiabéticos (particulamermente insulinas secretagogos como sulfonilureias) podem correr risco de desenvolverem hipoglicemia. A redução da dose da medicação antidiabética concomitante pode ser necessária para reduzir o risco de hipoglicemia.

Ação da Substância

Resultados da eficácia

Monoterapia

Três estudos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados com durações de 16 a 26 semanas foram conduzidos para avaliar o uso de pioglitazona em monoterapia em pacientes com diabetes tipo 2. Estes estudos avaliaram pioglitazona em doses de até 45 mg ou placebo uma vez por dia em um total de 865 pacientes.

Estudo de variação de dose (Estudo PNFP-001)

Em um estudo de monoterapia com variação de dose, de 26 semanas, 408 pacientes com diabetes tipo II foram randomizados para receber 7,5 mg, 15 mg, 30 mg ou 45 mg de pioglitazona ou placebo uma vez ao dia. A terapia com qualquer agente antidiabético anterior foi interrompida 8 semanas antes do período duplo-cego. O tratamento com 15 mg, 30 mg e 45 mg de pioglitazona produziu melhorias estatisticamente significativas na HbA1c e na glicemia em jejum no desfecho “endpoint” em comparação com placebo (vide Figura 1, Tabela 1). Figura 1 mostra o decurso de tempo para alterações na HbA1c neste estudo de 26 semanas.

Figura 1: Alteração média do valor basal para HbA1c em um estudo de variação de dose placebo-controlado de 26 semanas (valores observados) – Estudo PNFP-001

*Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^†p ? 0,05 vs. placebo.

Estudo de titulação de dose (Estudo PNFP-012)

Em um estudo de monoterapia controlado por placebo, por 24 semanas, 260 pacientes com diabetes tipo II foram randomizados para um dos dois grupos de tratamento com titulação forçada de pioglitazona ou um grupo de titulação simulada com placebo. O tratamento com qualquer agente antidiabético anterior foi interrompido 6 semanas antes do período do duplo-cego.

Em um dos grupos de tratamento com pioglitazona, os pacientes receberam uma dose inicial de 7,5 mg uma vez por dia. Após quatro semanas, a dose foi aumentada para 15 mg uma vez por dia e, após mais quatro semanas, a dose foi aumentada para 30 mg uma vez por dia durante o resto do ensaio (16 semanas).

No segundo grupo de tratamento com pioglitazona, os pacientes receberam uma dose inicial de 15 mg uma vez por dia e foram titulados a 30 mg uma vez por dia e 45 mg uma vez por dia de uma forma semelhante.

O tratamento com pioglitazona, como descrito, produziu melhoras estatisticamente significativas na HbA1c e FPG no desfecho “endpoint”, em comparação com placebo (Tabela 2).

* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
** Dose final em titulação forçada.
† p ? 0,05 vs. placebo.

Estudo de monoterapia de 16 semanas (Estudo PNFP-026)

Num estudo de monoterapia de 16 semanas, 197 pacientes com diabetes tipo II foram randomizados para o tratamento com 30 mg de pioglitazona ou placebo uma vez ao dia. O tratamento com qualquer agente antidiabético anterior foi interrompido 6 semanas antes do período do duplo-cego. O tratamento com 30 mg de pioglitazona produziu melhorias estatisticamente significativas na HbA1c e FPG no desfecho “endpoint”, em comparação com placebo (Tabela 3).

* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. placebo.

Terapia Combinada

Três estudos clínicos de 16 semanas, duplo-cegos randomizados, placebo-controlados foram realizados para avaliar os efeitos da pioglitazona (15 mg e/ou 30 mg) sobre o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo II que estavam sob controle inadequado (HbA1c ? 8%), apesar da terapia vigente com uma sulfonilureia, metformina ou insulina. Além disso, três estudos clínicos de 24 semanas duplo-cegos randomizados, foram realizados para avaliar os efeitos da pioglitazona 30 mg versus pioglitazona 45 mg sobre o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo II que estavam sob controle inadequado (HbA1 ? 8%), apesar da terapia vigente com uma sulfonilureia, metformina ou insulina.

O tratamento anterior do diabetes pode ter sido monoterapia ou terapia combinada.

Estudos de associação a sulfonilureias

Dois estudos clínicos foram conduzidos com pioglitazona em combinação com uma sulfonilureia. Em ambos os estudos, foram incluídos pacientes com diabetes tipo II em qualquer dose de uma sulfonilureia, quer isoladamente ou em combinação com outro agente antidiabético.

Todos os outros agentes antidiabéticos foram retirados pelo menos três semanas antes do início do tratamento do estudo.

Estudo de 16 semanas com associação a sulfonilureia (Estudo PNFP-010)

No primeiro estudo, 560 pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber 15 mg ou 30 mg de pioglitazona ou placebo, uma vez ao dia, durante 16 semanas, em adição ao seu regime atual de sulfonilureia. O tratamento com pioglitazona em associação à sulfonilureia produziu melhoras estatisticamente significativas na HbA1c e FPG no desfecho “endpoint” em comparação com placebo em associação a sulfonilureias (Tabela 4).

* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. placebo + sulfonilureia.

Estudo de 24 semanas com associação à sulfonilureia (Estudo PNFP-341)

No segundo estudo, 702 pacientes foram randomizados para receber 30 mg ou 45 mg de pioglitazona uma vez por dia, durante 24 semanas, além de seu regime vigente de sulfonilureia. A redução média de HbA1c em relação ao valor basal na 24a semana foi de 1,6% para a dose de 30 mg e 1,7% para a dose de 45 mg (vide Tabela 5). A redução média de FPG em relação ao valor basal na 24a semana foi de 52 mg/dL para o 30 mg de dose e 56 mg/dL para a dose de 45 mg.

O efeito terapêutico de pioglitazona em combinação com a sulfonilureia foi observado em pacientes, independentemente da dose de sulfonilureia.

95% IC = Intervalo de confiança 95%.
* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.

Estudos de associação à metformina

Dois estudos clínicos foram conduzidos com pioglitazona em combinação com metformina. Ambos os ensaios incluíram pacientes com diabetes tipo II em qualquer dose de metformina, quer isoladamente ou em combinação com outro agente antidiabético. Todos os outros agentes antidiabéticos foram retirados pelo menos três semanas antes do início do tratamento do estudo.

Estudo de 16 semanas com associação à metformina (Estudo PNFP-027)

No primeiro estudo, 328 pacientes foram randomizados para receber 30 mg de pioglitazona ou placebo uma vez ao dia, durante 16 semanas, além do regime de metformina. O tratamento com pioglitazona em associação à metformina produziu melhoras estatisticamente significativas na HbA1c e FPG no desfecho “endpoint” em comparação ao tratamento com placebo associado à metformina (Tabela 6).

* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. placebo + metformina.

Estudo de 24 semanas com associação à metformina (Estudo PNFP-342)

No segundo estudo, 827 pacientes foram randomizados para receber 30 mg ou 45 mg de pioglitazona uma vez por dia, durante 24 semanas, além do regime de metformina.

A redução média de HbA1c em relação ao valor basal na 24a semana foi de 0,8% para a dose de 30 mg e 1,0% para a dose de 45 mg (vide Tabela 7). A redução média de FPG em relação ao valor basal na 24a semana foi de 38 mg/dL para a dose de 30 mg e 51 mg/dL para a dose de 45 mg.

95% IC = Intervalo de confiança 95%
* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. pioglitazona 30 mg, um comprimido, diariamente + metformina.

O efeito terapêutico de pioglitazona em combinação com a metformina foi observada em pacientes, independentemente da dose de metformina.

Estudos de associação à insulina

Dois estudos clínicos foram conduzidos com este produto, em combinação com a insulina. Em ambos os ensaios, foram incluídos pacientes com diabetes tipo II em tratamento com insulina, quer isoladamente ou em combinação com outro agente antidiabético. Todos os outros agentes antidiabéticos foram retirados antes do início do tratamento de estudo.

Estudo de associação à insulina (Estudo PNFP-014)

No primeiro estudo, 566 pacientes foram randomizados para receber 15 mg ou 30 mg de pioglitazona ou placebo uma vez ao dia, durante 16 semanas, além do regime de insulina. O tratamento com pioglitazona em associação à insulina produziu melhorias estatisticamente significativas na HbA1c e FPG no desfecho “endpoint” em comparação com placebo em associação à insulina (Tabela 8).

A dose diária de insulina média no início do estudo, em cada grupo de tratamento foi de aproximadamente 70 unidades. A maioria dos pacientes (75% do total, 86% dos tratados com placebo, 77% tratados com pioglitazona 15 mg, e 61% tratados com pioglitazona 30 mg) não teve alteração em sua dose diária de insulina desde o valor basal até a última visita do estudo.

A alteração média do valor basal na dose diária de insulina (incluindo pacientes sem modificações da dose de insulina) foi de -3 unidades nos pacientes tratados com pioglitazona 15 mg, -8 unidades nos pacientes tratados com pioglitazona 30 mg, e -1 unidade em pacientes tratados com placebo.

* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. placebo + insulina.

Estudo de 24 semanas com associação à insulina (Estudo PNFP-343)

No segundo estudo, 690 pacientes que recebem uma média de 60 unidades de insulina por dia foram randomizados para receber 30 mg ou 45 mg de pioglitazona uma vez por dia, durante 24 semanas, além do regime atual de insulina. A redução média de HbA1c em relação ao valor basal na 24a semana foi de 1,2% para a dose de 30 mg e 1,5% para a dose de 45 mg. A redução média de FPG em relação ao valor basal na 24a semana foi de 32 mg / dL para a dose de 30 mg e de 46 mg / dL para a dose de 45 mg (Tabela 9).

A maioria dos pacientes (55% do total, 58% tratados com pioglitazona 30 mg, e 52% tratados com pioglitazona 45 mg) não teve alteração em sua dose diária de insulina a partir do valor basal até a última visita do estudo. A alteração média do valor basal na dose diária de insulina (incluindo pacientes sem modificações da dose de insulina) foi de -5 unidades nos pacientes tratados com pioglitazona 30 mg e -8 unidades nos pacientes tratados com pioglitazona 45 mg.

95% IC = Intervalo de confiança 95%
* Ajustado pela linha basal, centro-agrupado e centro-agrupado por interação do tratamento.
^† p ? 0,05 vs. pioglitazona 30 mg, um comprimido, diariamente + insulina.

O efeito terapêutico de pioglitazona em combinação com insulina foi observado nos pacientes, independentemente da dose de insulina.

Em vários ensaios clínicos, incluindo ensaios comparativos duplo-cego, em pacientes com diabetes mellitus tipo II dando 15 mg, 30 mg ou 45 mg de pioglitazona uma vez por dia, a taxa de melhoria ("melhora moderada" ou avaliações melhores) em 821 pacientes, que foram incluídos na análise da classificação global de melhoria na glicose no sangue, foi de 50,8% (417/821 pacientes).

Nos estudos de administração a longo prazo (28-48 semanas ou mais), foi alcançado um controle estável da glicose no sangue, com a redução da glicemia de jejum e HbA1c sendo mantida, sem diminuição do efeito terapêutico.

Os resultados de ensaios comparativos duplo-cegos em pacientes com efeitos terapêuticos satisfatórios são os seguintes:

Diabetes mellitus tipo II tratados com somente dieta e/ou terapia exercício:

Como resultado do tratamento com dose de 30 mg de pioglitazona uma vez por dia durante 12 semanas, HbA1c diminuiu 1,08 ± 1,47% (média ± DP de 63 pacientes).

Diabetes mellitus tipo II tratados com sulfonilureias, além de dieta e/ou terapia de exercício:

Como resultado do tratamento com dose de 30 mg de pioglitazona uma vez por dia durante 12 semanas, HbA1c diminuiu 1,24 ± 1,33% (média ± DP de 56 pacientes).

Diabetes mellitus do tipo 2 tratados com inibidores de a-glicosidase, além de dieta e/ou terapia de exercício:

Como resultado do tratamento com dose de 30 mg de pioglitazona, uma vez por dia, durante 16 semanas, HbA1c diminuiu de 0,91 ± 0,89% (média ± DP de 55 pacientes).

Diabetes mellitus do tipo II tratados com biguanidas, além de dieta e/ou terapia de exercício:

Como resultado do tratamento com dose de 15 mg de pioglitazona, uma vez por dia durante 12 semanas, seguidas por 30 mg de pioglitazona, uma vez por dia, durante 16 semanas, HbA1c diminuiu 0,67 ± 0,80% (média f DP de 83 pacientes).

Diabetes mellitus tipo II tratados com preparações de insulina, além de tratamento dietético e / ou terapia de exercício:

Como resultado do tratamento com dose de 30 mg de pioglitazona uma vez por dia, durante 16 semanas, HbA1c diminuiu 1,22 ± 1,11% (média de f DP de 45 pacientes).

Em um estudo controlado por placebo, os pacientes com controle glicêmico inadequado, apesar de um período de três meses para otimização de insulina, foram randomizados para pioglitazona ou placebo durante 12 meses. Os pacientes que receberam pioglitazona tiveram uma redução média na HbA1c de 0,45% em comparação com os que continuaram a tomar somente insulina e uma redução da dose de insulina no grupo tratado com pioglitazona.

A análise HOMA mostra que a pioglitazona melhora a função das células beta, bem como aumentar a sensibilidade à insulina. Estudos clínicos de dois anos têm demonstrado a manutenção deste efeito.

Em ensaios clínicos de um ano, a pioglitazona promoveu uma redução consistente e estatisticamente significativa na relação albumina/creatinina em relação ao valor basal.

O efeito da pioglitazona (monoterapia 45 mg vs. placebo) foi avaliado em um pequeno estudo de 18 semanas em diabéticos tipo II. A pioglitazona foi associada a ganho de peso significativo. A gordura visceral diminuiu significativamente, enquanto houve um aumento da massa de gordura extra-abdominal. Alterações similares na distribuição da gordura corporal com pioglitazona foram acompanhadas de uma melhora na sensibilidade à insulina.

Na maioria dos estudos clínicos, foram observados redução dos triglicérides plasmáticos totais e ácidos graxos livres, e aumento dos níveis de HDL-colesterol quando comparados com placebo, com um pequeno, mas não clinicamente significativo, aumentos nos níveis de LDL-colesterol.

Em estudos clínicos com duração de até dois anos, a pioglitazona reduziu os triglicérides plasmáticos totais e de ácidos graxos livres, e aumentou os níveis de colesterol HDL, comparativamente ao placebo, metformina ou gliclazida.

A pioglitazona não provocou elevações estatisticamente significativas nos níveis do LDL-colesterol, comparativamente ao placebo, enquanto foram observadas reduções com metformina e gliclazida. Em um estudo de 20 semanas, assim como a redução dos triglicérides em jejum, a pioglitazona reduziu a hipertrigliceridemia pós-prandial através de um efeito sobre os triglicérides absorvidos e hepáticos sintetizados. Estes efeitos foram independentes dos efeitos da pioglitazona sobre a glicemia e foram estatisticamente significativamente diferentes da glibenclamida.

População pediátrica

A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) dispensou a obrigação de submissão dos resultados dos estudos com cloridrato de pioglitazona em todos os subgrupos da população pediátrica com diabetes mellitus tipo II.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Tiazolidinodionas.

Código ATC: A10BG03.

Mecanismo de ação:

A pioglitazona é uma tiazolidinodiona, que depende da presença de insulina para o seu mecanismo de ação.

A pioglitazona diminui a resistência à insulina na periferia e no fígado, resultando em um aumento da eliminação de glicose insulino-dependente e na diminuição da produção de glicose hepática. A pioglitazona não é um secretagogo de insulina.

A pioglitazona é um agonista do receptor ? de peroxissomo proliferador-ativado (PPAR?). Receptores PPAR são encontrados em tecidos importantes para a ação da insulina, como tecido adiposo, músculo esquelético e fígado. A ativação de receptores nucleares de PPARy modulam a transcrição de um número de genes responsivos à insulina envolvidos no controle da glicose e do metabolismo lipídico.

Em modelos de diabetes em animais, a pioglitazona reduz a hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia característica de estados de resistência à insulina, tais como diabetes tipo II. As alterações metabólicas produzidas pela pioglitazona resultaram no aumento da capacidade de resposta dos tecidos insulino-dependentes e são observados em diversos modelos animais de resistência à insulina.

Uma vez que a pioglitazona aumenta os efeitos da insulina circulante (por redução da resistência à insulina), ela não diminui a glicose no sangue em modelos animais que não possuem a insulina endógena.

Segurança cardiovascular

Em um estudo clínico de pioglitazona e insulina, placebo-controlado, duplo-cego com 566 pacientes, dois pacientes que receberam pioglitazona 15mg e insulina (1,1%) e dois pacientes que receberam pioglitazona 30mg mais insulina (1,1%) desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em comparação com nenhum dos pacientes que receberam somente insulina.

Em outro estudo dose-controlada de pioglitazona coadministrado com insulina, 0,3% (1/345) dos pacientes tratados com 30mg e 0,9% (3/345) dos pacientes tratados com 45mg reportaram ICC como um evento adverso grave. Nestes estudos, não foi identificado nenhum fator específico que poderia prever um risco aumentado de ICC em terapia combinada com insulina.

Um estudo de segurança pós-comercialização comparou a pioglitazona (n = 262) e a glibenclamida (n = 256) em pacientes diabéticos não controlados com insuficiência cardíaca NYHA classe II e III e fração de ejeção menor que 40%.

Internação hospitalar noturna devido a ICC foi relatada em 9,9% dos pacientes tratados com pioglitazona em comparação com 4,7% dos pacientes tratados com glibenclamida. Não houve diferença na mortalidade cardiovascular entre os grupos de tratamento. No estudo PROactive (estudo clínico prospectivo de pioglitazona em eventos macrovasculares), 5.238 pacientes com diabetes mellitus tipo II e uma história prévia de doença macrovascular foram tratados com pioglitazona (n = 2.605), titulação forçada até 45 mg ao dia, ou placebo (n = 2,633), além do atendimento padrão.

Quase todos os indivíduos (95%) estavam recebendo medicamentos cardiovasculares (beta-bloqueadores, inibidores da ECA, BRAs, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, diuréticos, aspirina, estatinas, fibratos). Os pacientes tinham uma idade média de 61,8 anos, duração média do diabetes de 9,5 anos e HbA1c média de 8,1%.

A duração média de acompanhamento foi de 34,5 meses. A primeira variável de eficácia foi o tempo para a primeira ocorrência de qualquer evento no desfecho cardiovascular composto que inclui mortalidade por todas as causas, infarto miocardial não-fatal (IM), incluindo IM silencioso, acidente vascular cerebral, síndrome coronariana aguda, intervenção cardíaca, incluindo cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção percutânea, amputação da perna acima do tornozelo, e revascularização da perna.

Um total de 514 (19,7%) dos pacientes tratados com pioglitazona e 572 (21,7%) dos pacientes tratados com placebo apresentaram pelo menos um evento do desfecho primário composto (hazard ratio 0,90; Intervalo de confiança 95%: 0,80, 1,02, p = 0,10). Embora não haja diferença estatisticamente significativa entre a pioglitazona e o placebo para a incidência de um primeiro evento dentro deste composto em 3 anos, não houve aumento na mortalidade nem no número total de eventos macrovasculares com pioglitazona (Tabela 10 abaixo). A porcentagem de pacientes que tiveram um caso de insuficiência cardíaca grave foi maior entre os pacientes tratados com pioglitazona (5,7%, n = 149) do que para os pacientes tratados com placebo (4,1%, n = 108).

A incidência de morte na sequência de um relato de insuficiência cardíaca grave foi de 1,5% (n = 40) em pacientes tratados com pioglitazona e 1,4% (n = 37) em pacientes tratados com placebo. Em pacientes tratados com um regime contendo insulina no início do estudo, a incidência de insuficiência cardíaca grave foi de 6,3% (n = 54/864) com pioglitazona e 5,2% (n = 47/896 ) com placebo. Para aqueles tratados com um regime contendo sulfonilureia no início do estudo, a incidência de insuficiência cardíaca grave foi de 5,8% (n = 94 /1,624) com pioglitazona e 4,4% ( n = 71 /1,626) com placebo.

CRM = cirurgia de revascularização miocárdia; IP = intervenção percutânea.

Farmacodinâmica

Os estudos clínicos demonstram que a pioglitazona melhora a sensibilidade à insulina em pacientes resistentes à insulina.

A pioglitazona melhora a capacidade de resposta celular à insulina, aumenta a eliminação de glicose dependente de insulina, e aumenta a sensibilidade hepática à insulina. Em pacientes com diabetes tipo II, a redução na resistência à insulina produzida pela pioglitazona resultou em concentrações reduzidas de glicose no plasma, concentrações mais baixas de insulina no plasma e valores mais baixos de HbA1c. Em estudos clínicos controlados, a pioglitazona teve um efeito aditivo sobre o controle glicêmico, quando usado em combinação com sulfonilureia, metformina ou insulina.

Pacientes com anormalidades lipídicas foram incluídos em estudos clínicos com pioglitazona. Em geral, os pacientes tratados com pioglitazona tiveram reduções médias nos triglicérides sérico, aumentos médios no HDL colesterol, e sem alterações médias consistentes em LDL e colesterol total. Não há nenhuma evidência conclusiva de benefício macrovascular com pioglitazona ou com qualquer outro medicamento antidiabético.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção:

Após administração oral de pioglitazona o pico de concentração foi observado dentro de 2 horas. Alimentação retarda ligeiramente o tempo do pico da concentração sérica (T_max) para 3 a 4 horas, mas não altera a extensão da absorção (ASC) (Estudo PNFP-036). A biodisponibilidade absoluta de pioglitazona é maior que 80% (Estudo EC-241).

Após a administração de pioglitazona uma vez ao dia, as concentrações séricas no estado de equilíbrio de ambos, pioglitazona e seus principais metabólitos ativos, M-III (derivado ceto de pioglitazona) e M-IV (derivado de hidroxila de pioglitazona), são alcançados dentro de 7 dias.

No estado de equilíbrio, M-III e M-IV atingiram concentrações séricas iguais ou maiores do que a de pioglitazona. No estado de equilíbrio, nos voluntários sadios e nos pacientes com diabetes tipo II, a pioglitazona compreende cerca de 30% a 50% do pico total de concentração sérica (pioglitazona mais metabólitos ativos) e 20% a 25% de ASC total. No estado de equilíbrio, a pioglitazona e seus metabolitos não parecem acumular (Estudo CPH-002).

A concentração sérica máxima (C_máx), ASC e concentrações séricas mínimas (C_mín) de pioglitazona e M-III e M-IV aumentaram proporcionalmente com doses administradas de 15 mg e 30 mg por dia.

Distribuição

O volume aparente de distribuição médio da pioglitazona após administração de uma única dose é de aproximadamente 0,25 a 0,63 L/kg de peso corpóreo. A pioglitazona e todos os metabólitos ativos se ligam extensamente às proteínas do soro humano (>99%), principalmente à albumina sérica. A pioglitazona também se liga a outras proteínas séricas, mas com menor afinidade. Os metabólitos M-III e M-IV também se ligam extensamente à albumina sérica (>98%).

Metabolismo

A pioglitazona é extensamente metabolizada por hidroxilação e oxidação. Os metabólitos também se convertem parcialmente em glicuronídeos ou conjugados sulfatados. Dados in vitro demonstram que as múltiplas isoformas CYP estão envolvidas no metabolismo de pioglitazona. As isoformas do citocromo P450 envolvidas são CYP2C8 e, em menor grau, CYP3A4 com contribuições adicionais de uma variedade de outras isoformas incluindo a principal extra-hepática CYP1A1. Três dos seis metabólitos identificados são ativos (M-II, M-III e M-IV).

Quando em atividade, considerando as concentrações e a ligação a proteínas, a pioglitazona e o metabólito M-III contribuem igualmente para a eficácia. Nesta base, a contribuição de M-IV para eficácia é aproximadamente três vezes a da pioglitazona, enquanto que a contribuição relativa de M-II é mínima.

Estudos in vivo de pioglitazona em combinação com genfibrozila, um forte inibidor de CYP2C8 mostrou que a pioglitazona é substrato da CYP2C8.

Estudos in vivo não demonstraram evidências que a pioglitazona inibe qualquer subtipo do citocromo P450. Não há indução das principais enzimas indutíveis CYP1A, CYP2C8/09 e CYP3A4 no ser humano.

As razões de cortisol/6?-hidrocortisol urinários medidas em pacientes tratados com este produto mostraram que a pioglitazona não é um forte indutor da enzima CYP3A4.

Estudos de interação mostraram que a pioglitazona não possui efeito relevante na farmacocinética nem na farmacodinâmica de digoxina, varfarina, femprocumona e metformina. Foi relatado que a administração concomitante de pioglitazona com genfibrozila (um inibidor de CYP2C8) ou com rifampicina (um indutor de CYP2C8) aumenta ou reduz, respectivamente, a concentração plasmática de pioglitazona.

Excreção e eliminação

Após administração oral, aproximadamente 15% a 30% da dose de pioglitazona é recuperada na urina. A eliminação renal da pioglitazona é insignificante e a droga é principalmente excretada na forma de metabólitos e seus conjugados.

Presume-se que a maior parte da dose oral seja excretada na bile, na forma inalterada ou na forma de metabólitos, e eliminada nas fezes. A meia-vida sérica média da pioglitazona e de seus metabólitos (M-III e M-IV) varia de 3 a 7 horas e de 16 a 24 horas, respectivamente. A pioglitazona tem uma depuração aparente calculada em 5 a 7 L/h.

Após administração oral de pioglitazona radiomarcada no ser humano, a taxa de recuperação foi principalmente nas fezes (55%) e uma quantidade menor na urina (45%). A meia-vida de eliminação plasmática média da pioglitazona inalterada no ser humano é de 5 a 6 horas e para o total de metabólitos ativos, 16 a 23 horas.

Populações especiais

Insuficiência renal 

A meia-vida de eliminação sérica da pioglitazona, M-III e M-IV permanece inalterada em pacientes com insuficiência renal moderada (depuração de creatinina de 30 a 50 mL/min) a grave (clearance de creatinina <30 mL/min) quando comparados com indivíduos com pacientes com função renal normal. Portanto, não é necessário ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal (Estudo EC-230).

Insuficiência hepática

Comparado com controles saudáveis, pacientes com função hepática insuficiente (Grau Child-Turcotte-Pugh B/C) apresentam aproximadamente 45% de redução de pico de concentração média de pioglitazona e pioglitazona total (pioglitazona, M-III e M-IV), mas não há alterações nos valores médios de ASC. Dessa forma, não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática.

Há relatos pós-comercialização de insuficiência hepática com pioglitazona e ensaios clínicos têm geralmente excluídos pacientes com níveis séricos de TGP maior que 2,5 vezes o limite superior do intervalo de referência. Utilizar este produto com cautela em pacientes com doença hepática (Estudo PNFP-007).

Pacientes geriátricos

Em pacientes idosos saudáveis, os picos de concentrações séricas de pioglitazona não são significativamente diferentes, mas os valores da ASC são aproximadamente 21% maior aos obtidos em indivíduos mais jovens. Os valores de meia-vida média terminal de pioglitazona também foram mais longos em indivíduos idosos (cerca de 10 horas), em comparação com indivíduos mais jovens (cerca de 7 horas). Estas mudanças não foram de uma magnitude que possa ser considerada clinicamente relevantes (Estudo PNFP-025).

Pacientes pediátricos

A segurança e eficácia de pioglitazona em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Este produto não é recomendado para uso em pacientes pediátricos.

Gênero

Os valores médios de C_máx e ASC da pioglitazona foram elevados de 20% a 60% nas mulheres em relação aos homens (Estudo PNFP-025). Em ensaios clínicos controlados, reduções de HbA1c em relação aos valores basais foram geralmente maior para as mulheres do que para os homens (diferença média na HbA1c de 0,5%).

Porque o tratamento deve ser individualizado para cada paciente para atingir o controle glicêmico, não é recomendado qualquer ajuste da dose com base somente no gênero do paciente.

Etnia

Dados farmacocinéticos entre vários grupos étnicos não estão disponíveis.

Interações entre fármacos

*Diariamente por 7 dias salvo disposição ao contrário.
^† % de alteração (com ou sem coadministração de fármaco e sem alterações = 0%); símbolos de ? e ? indicam o aumento ou redução da exposição, respectivamente.
‡ A pioglitazona não possui efeito clínico significante no tempo de protrombina.

*Diariamente por 7 dias salvo disposição ao contrário.
Razão média (com/sem fármaco coadministrado e sem alteração = 1 vez);
% de alteração (com ou sem coadministração de fármaco e sem alterações = 0%); símbolos de ? e ? indicam o aumento ou redução da exposição, respectivamente.

A meia-vida de pioglitazona elevou de 8,3h para 22,7h na presença de genfibrozila.

Dados de segurança pré-clínica:

Segurança farmacológica

Uma série de estudos de segurança farmacológica foi realizada com pioglitazona à procura de potenciais efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema nervoso central, sistema nervoso autônomo e função gastrointestinal. Não foram observados resultados significativos.

Mutagenicidade, carcinogenicidade

A pioglitazona foi desprovida de potencial genotóxico em uma série completa de ensaios de genotoxicidade in vivo e in vitro. Um aumento na incidência de hiperplasia (em machos e fêmeas) e de tumores (em machos) do epitélio da bexiga foram verificados em ratos tratados com pioglitazona por até 2 anos.

Um estudo posterior mecanístico subsequente de 2 anos em ratos foi conduzido para determinar o efeito da acidificação da urina na redução ou eliminação da formação de cristais urinários, que pode ser a causa subjacente dos tumores observados em ratos do gênero masculino. Embora as alterações proliferativas ainda foram observadas, a incidência de tumores, em animais que receberam uma dieta concebida para acidificar a urina, foi reduzida.

Não houve resposta tumorigênica em ratos de ambos os gêneros. Hiperplasia da bexiga urinária não foi observada em cães ou macacos tratados com pioglitazona por até 12 meses.

Cuidados de Armazenamento

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Mensagens de Alerta

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Dizeres Legais

Dr. Adriano Pinheiro Coelho CRF - SP n° 22.883